@article{oai:redcross.repo.nii.ac.jp:00014142,
 author = {石川, 今日子 and 石黒, 優子 and 山本, 真奈美 and 荒川, 文敬},
 issue = {2},
 journal = {日赤医学},
 month = {Sep},
 note = {【はじめに】当院では、医療事故防止に役立てることを目的としたインシデントレポートの報告を推進し、報告数は年々増加している。そこで今回、ヒヤリ・ハット事例を成功体験として注目し、リスク感性の向上に繋げたいと考え、その中でも ｢患者さんに影響を及ぼす前に気付いた（影響度レベル0）、または、患者に実施されたが、重大な医療事故につながる前に気付いて防げた。｣ などの報告を“キラリハット報告”と命名し、報告の推進活動を行った。その結果、昨年度と比較して影響度レベル0の報告率が上昇し、さらにその報告者をキラリハット大賞者として表彰した。その取り組みを報告する。【内容】1.平成28年6月、キラリハット報告推進前にインシデントレポート報告の目的が理解されているかの確認と、その報告への意識向上を目的とし、全職員を対象としたインシデントレポート報告に関する意識調査を行った。2.同年7月より、各部署のリスクマネージャーに趣旨を説明し協力を依頼し後、キラリハット報告のポスターを部署で掲示し報告の推進活動を行ってもらった。【結果】インシデントレポート報告に関する意識調査では、回答した728人中、607人（83％）において「ヒヤリ・ハットを報告し、潜在的な危険要因に気付き改善する」目的を理解していた。影響度レベル0報告は、前年度と比較し41件、約1.2倍に上昇した。さらに事故を未然に防止できた報告者からは、「おかしい、変だと気付き、そのままにせず確認する。」リスク感性の高い行動が見えた。平成29年3月にキラリハット大賞の表彰を行った。【おわりに】報告数は増加したが、なかなか医療事故の減少を見ない中、これからもキラリハット報告を推進し、事故を未然に防止できる組織づくりに努力していきたいと考える。},
 pages = {354--356},
 title = {報告の文化の醸成を目指した“キラリハット報告”推進活動の取り組み},
 volume = {69},
 year = {2018}
}