@article{oai:redcross.repo.nii.ac.jp:00014077,
 author = {中倉, 真之 and 古本, 玲奈 and 苅田, 健 and 久保, 喜則 and 三宅, 雄一郎 and 加藤, 早苗 and 下村, 恵子 and 大西, 重樹 and 浦田, 洋二},
 issue = {1},
 journal = {京都第一赤十字病院医学雑誌, Medical Journal of Japanese Red Cross Kyoto Daiichi hospital},
 month = {Nov},
 note = {インシデント報告は重大事故の防止や業務上の問題点の洗い出し，業務改善等において重要であると考えられている．しかし，インシデントの責任を追及する風潮があると，インシデントを隠蔽する傾向が生じてしまい，インシデント報告を業務改善などに活用することはできない．そこで私たちは，インシデント報告の件数増加とその活用に取り組んだ．部内に医療安全管理委員会を立ち上げてインシデントの定義や報告対象を明確にし，報告者の責任追及からの保護に取り組んだ．また，手順書を作成して手順やルールの標準化を図った．その結果，報告件数は増加傾向を示し，頻度の高い事例などの詳細な分析が可能になった．分析により抽出した事例の原因を検討して対策を行い，対策前後の報告件数を比較して有効性を検証した．例えばラベル・採血管間違いでは，その原因がラベル表記の分かりにくさにあると考え，その表記を変更することで間違いの件数は減少した．このような改善事例を検査部全体に周知して成功体験を共有し，その他の事例についても同様に報告から改善事例の周知に取り組んだ．この取り組みを繰り返すことで，継続的に業務改善を行える体制が整備されてきた．},
 pages = {20--24},
 title = {インシデント報告の集積と分析による継続的な業務改善},
 volume = {1},
 year = {2018}
}